一、膀胱括约肌切开术
某些脊髓损伤的病人,常因膀胱排泄功能差而需要作括约肌切开术。这一手术可能会对性功能产生影响,但文献中对此看法尚不一致。Kivit发现,作此手术的病人中有33例发生阳萎,Nanningn等发现43名此类病人中有14例出现阴茎勃起障碍。Morrow和5cott报告,作过渡手术的病入中有8.2%发生了永久性的阴茎勃起功能完全丧失,另有16.8%出现勃起功能减退。多数研究者认为,术后暂时性阳萎要比持续性阳萎多见。对括约肌切开术损害性功能的可能性,仍需作进—步研究:并对作该手术的病入做好必要的咨询工作。
二、前列腺切除术
患良性前列腺肥大或前列腺癌的老年男性病人,常需外科手术治疗。有人报告,在41~50岁的男子中,良性前列腺肥大的发病率可达30%;80岁或86岁以上的老年男性中,发病率高达75%以上。虽然40岁以下的男性中前列腺癌发病情况尚不了解,但美国白人中前列腺瘟在各种癌症中的百分比达15.2%,在黑人中可达21.8%。
良性前列腺肥大引起膀胱出口梗阻时,可能需手术治疗,这主要取决于病人症状的严重程度(诸如排尿不畅、尿频、尿急、夜尿、血尿、急性尿潴留等)。然而,许多病人往往误解了前列腺炎手术对性功能的影响,他们害怕手术后性功能完全丧失。
良性前列腺肥大的外科手术方法有四种,即经尿道、会阴部、耻骨上膀胱和耻骨后四种。
经尿道的前列腺切除术一般用于较小的前列腺胎瘤,常在内窥镜下进行切除木。此手术恢复快,住院时间短,死亡率很低;手术并不影响控制勃起的神经,也不影响阴茎的血流供应:木后发生阳萎者很少见。Finkle和Prian报告,作这种手术的病人中,仅有5%发生性功能障碍:产生原因可能主要是心理上的因素,然而,由于膀胱内括约肌的损害,几乎90%的病人术后均发生逆行射精。
耻骨上经膀胱的前列腺切除木,是历史上首先采用的方法。此手术中需切开膀胱前壁及膀胱颈周围的粘膜,故大多数病人术后均发生逆行射精(约75~80%),仅有10~20%的病人发生阳萎。这一手术死亡率低,术中手术野清晰,膀胱暴露好,增生组织可完全切除,效果较佳,术后出现的性功能障碍与第一种手术并无显著差别。
经会阴部的前列腺切除术,术后阳萎的发生率要高得多。应用此种方法治疗良性前列腺肥大时,术后阳萎发生率高达40~50%。如果应用经会阴部的前列腺切除术根治前列腺癌,则阳萎发生率达98%以上,因为切除相当广泛,控制勃起的神经受到损害。在非常罕见的情况下,术后性功能仍保持正常,可能与手术切除不完全(部分前列腺囊残留,其中有前列腺周围神经丛)有关。
对前列腺切除术后出现的性功能和性行为改变,有多方面值得提出的问题。手术后的性功能障碍并非都是手术本身所引起。如果采用经尿道、耻骨上经膀胱或耻骨后的方法,则发生阳萎的主要原因是心理性的,面不是器质性的。这种情况的出现,可能是由于病人害怕术后影响其性功能的心理起作用,以及对该手术有关的解剖、生理的无知,也可能是术后出现逆行射精的一种心理反应。有时,前列腺切除术可能成为某些老年男子回避性生活的一个借口。有些病人的配偶对性生活无兴趣(由于害伯或对医学常识无知),也是造成这些病人发生阳萎的重要原因。此外,术前的解释工作对病人术后的性功能也起着重要作用。Zohar等发现,如果术前给病人作了适当的解释工作,则术后均未发生阳萎;而未作解释工作的8例病人中,却有5例在术后发生了阳葵。因此,手术前和病人及其配偶认真讨论术后性生活的有关问题,是很有必要的。
如前列腺切除术后发生阳萎,可通过测定夜间阴茎胀大程度来鉴别阳萎是器质性的,还是精神因素引起的。—般地说,凡术后出现器质性阳萎的病人,都希望医生考虑给自己植入阴茎支撑物,以便保持其正常性生活。凡术后因精神因素引起阳萎的病人,精神疗法常可有满意疗效。由于法医学上的原因以及病人治疗上的需要,必须弄清病人手术前的性生活史,以了解其性功能的基础水平,因为有些病人可能在术前就已存在性功能障碍。今入感兴趣的是,有的病人在前列腺切除术后性功能明显改善,这一变化的确切机制尚不了解。
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